中英PNDS抗HuD阳性

SECTION1第一部分

48岁女性，以“进行性共济失调步态和双下肢僵硬感6月余”为主诉入院。

她最初跟丈夫散步时注意到步态异常，无疼痛，无感觉缺陷。既往史：非何杰金氏淋巴瘤并放疗和化疗治疗后20年，骨质疏松病史以及吸烟年包数15（年包=每天吸烟数/20*吸烟的年数）

查体：感觉性共济失调，双下肢本体感觉障碍和音叉振动觉轻度减退（使用HzRydel-Seiffer分级音叉，主观评分从0分（最小值）至8分（最大值）来定量振动觉减退的严重程度，其中内踝5/8，双侧膝部7/8），痉挛性下肢轻瘫（髋屈评分4/5），腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。四肢针刺觉正常，膀胱功能未受累。余一般体格检查及神经系统查体和精神检查无异常。无神经系统疾病家族史，无服药史。

思考问题：

1.此时的鉴别诊断是什么？

SECTION2第二部分

患者亚急性起病的痉挛性共济失调步态，伴下肢本体感觉障碍。痉挛性下肢轻瘫合并双侧巴氏征阳性提示上运动神经元受累。亚急性起病方式提示下列可能的病因：肿瘤、代谢、炎症和神经变性疾病。因此，鉴别诊断包括CNS慢性炎性和神经变性疾病（如原发性进行性多发性硬化、系统性炎性疾病联合脊髓炎，如结节病或干燥综合征基础上的脊髓炎、遗传性痉挛性截瘫）。CNS肿瘤、副肿瘤综合征、感染性疾病（如人T-淋巴细胞病毒[HTLV]、HIV、梅毒、莱姆病），血管畸形（如动静脉瘘）和代谢性疾病（如维生素B12缺乏）也要考虑。

思考问题：

2.还要做什么诊断性检查？

SECTION3第三部分

为缩小诊断范围，应行血和脑脊液检查、诱发电位和MRI。

实验室检查包括全血细胞计数、代谢相关检查、电泳、免疫固定、C反应蛋白、血管紧张素转换酶、HIV、梅毒螺旋体凝集反应、抗核抗体、类风湿因子和维生素B12均在正常范围。CSF检查细胞数不高，蛋白增高至mg/L（正常应mg/L）。糖和乳酸水平正常，寡克隆区带阴性。CSF单纯疱疹病毒1和2型、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、E-B病毒和HTLV1和2型的PCR检查阴性。副肿瘤抗体筛查，包括两性蛋白（amphiphysin）,抗-Yo,抗-Ri均阴性，血和脑脊液的抗HuD抗体阳性。

双侧腓神经运动诱发电位（MEP）示中枢性运动传导潜伏期延迟（右侧22毫秒，左侧24毫秒，正常值17毫秒），但尺神经正常（右侧8毫秒，左侧7.5毫秒，正常9毫秒），提示病变在脊髓。胫神经的体感诱发电位（SSEP）示病理性延迟（P40波潜伏期右侧50ms,左侧55ms,标准是44ms)，而正中神经的SSEP正常。(P20波潜伏期右侧20ms,左侧18ms,标准是22ms).视觉诱发电位也正常（P潜伏期右侧ms,左侧ms,标准是ms）。头和脊髓的增强MRI未见炎性病灶、萎缩、肿瘤或脑血管病表现。

思考问题：

1.下一步如何治疗？

2.诊断是什么？

SECTION4第四部分

考虑到患者的NHL病史和副肿瘤抗体抗-HuD阳性，故行进一步肿瘤筛查。胸腹增强CT扫描未见肿瘤，行全身的氟18脱氧葡糖PET扫描，发现左上肺叶和纵隔高代谢病灶，提示肺癌（LC）伴孤立的淋巴结转移（LM）（图）。为明确诊断和治疗，将患者转到胸外科。

图：18-FDG-PET扫描

（A）18-FDG-PET扫描示左上肺叶和纵膈高代谢区，提示肺癌和孤立性淋巴结转移；（B）全身18-FDG-PET扫描提示左上肺叶肿瘤和孤立性淋巴结转移。

病理证实小细胞肺癌的诊断（SCLC)伴纵隔淋巴结转移(T1b,N1,M0)。随后用依托泊苷和顺柏行辅助化疗5个疗程。

临床表现和辅助检查支持抗-HuD阳性的副肿瘤性脊髓病的诊断。经化疗和手术后6个月，共济失调步态轻度改善，但痉挛性截瘫没有缓解。

思考问题：

1.还有其他治疗可进一步改善副肿瘤性脊髓病的步态异常吗？

SECTION5第五部分

给予每天mg甲强龙静脉注射，连用5天，共济失调轻度改善。考虑到既往的骨质疏松和脊髓病病史，停止全身应用皮质类固醇激素，开始一种超说明书用药的治疗方法，反复鞘内注射氟羟强的松龙。之后，患者共济失调步态和痉挛性截瘫明显改善，临床表现和电生理检查（MEP,SSEP)都证实。

对小细胞肺癌常规随访2年后，启动环孢菌素免疫抑制治疗，保持药物浓度在70–ng/mL，之后，患者神经系统情况一直稳定。

DISCUSSION讨论

神经系统副肿瘤性疾病（PNDS）包括一组表现各异的神经系统综合征，见于有潜在肿瘤的患者。在中枢神经系统副肿瘤综合征中发现了几种针对肿瘤性神经抗原的抗体，包括抗-HuIgG。在所有癌症患者中PNDs的发生率是0.01%1。临床表现是由于恶性肿瘤的远隔免疫效应所决定的，与肿瘤的直接浸润或转移无关。

大多数情况下，潜在的小细胞肺癌诱发抗HulgG抗体的产生，典型的限于癌症期(原位癌期)，否则是无症状期。Hu-抗体的靶抗原是一个蛋白家族，目前已知有4个抗原2（Hel-N1,Hu,HuD,HuR)。在小细胞肺癌和成神经细胞瘤的胞核和浆膜中均检测到Hu抗原3。越来越多的证据表明，这些抗原的免疫反应最初可能是用于限制肿瘤的生长和扩散。随着病程的发展，这种免疫反应开始错误地攻击神经组织（如中枢神经系统神经元和背根神经节细胞的细胞核），导致免疫介导的神经损伤。4但是，当HuD-抗体的靶抗原是细胞内蛋白时，其致病作用不清楚。严重的神经元细胞脱失则认为更可能是T细胞细胞毒性的作用。

PNDs的临床表现多种多样，副肿瘤性脊髓病罕见，一般难以识别。HuD脊髓病的发病率11%到60%5-7，HuD脊髓病的典型特点是亚急性进行性运动或感觉功能缺失，常伴有括约肌功能障碍。影像学显示髓内T2信号改变或正常的影像。脑脊液表现为蛋白增高，淋巴细胞数轻度增多，无肿瘤细胞。

早期确诊并切除潜在的肿瘤是HuD脊髓病的主要治疗手段。HuD脊髓病病程中肿瘤完全切除是获益的。伴有HuD脊髓病的小细胞肺癌患者预后稍好于不伴HuD脊髓病的患者。肿瘤治疗后总共有70%的患者神经缺损症状稳定，肿瘤的完全缓解是HuD脊髓病病情稳定的唯一预测因素。免疫治疗不改善肿瘤或HuD脊髓病的转归8。

此外，当未明确恶性肿瘤，或者已完成了肿瘤的治疗，或与癌症治疗联用时可以考虑辅助的免疫抑制治疗9。已有报道皮质类固醇、免疫球蛋白静点、血浆交换、利妥昔单抗和环磷酰胺用于治疗副肿瘤疾病10。治疗副肿瘤疾病时，可以个体化和根据临床表现，对免疫调节剂和免疫抑制剂进行选择。

尽管对标准剂量尚无共识，但单独应用或与免疫抑制剂合用治疗副肿瘤疾病得到了公认。本例中，我们经验性地将环孢菌素浓度维持在70-ng/mL，低于移植用药常用的血药浓度。考虑到本患者骨质疏松的病史和应用甲强龙后临床效果差，我们实施了个体化治疗方案，反复给予鞘内注射氟羟强的松龙以便减少激素的全身副作用，并达到对脊髓症状的对症治疗效果。目前尚无鞘内应用氟羟强的松龙治疗HuD脊髓病的系统的数据。

对于亚急性起病，出现不伴有慢性炎性疾病的脊髓症状的患者，鉴别诊断要考虑HuD脊髓病。本例强调彻底查找恶性肿瘤和综合评估副肿瘤抗体的重要性。如果怀疑副肿瘤疾病，最初也没发现肿瘤时，要保持临床的怀疑，需反复筛查肿瘤情况。因为即使治愈癌症，大多数患者会遗留神经系统症状，且缺乏副肿瘤疾病治疗的对照试验，故需要适当的对症支持治疗。经过多模式的治疗，副肿瘤疾病遗留的神经系统症状可缓解。

（全文终）

编辑：李会琪

??：中英

推理

副肿瘤性脊髓病--施清晓黄银辉

??：（译文）长节段横断性脊髓炎（LETM）的鉴别诊断--施清晓

??：李神经群招募英语文献翻译及审校人员的公告

??：??火了

1年半时间

转载请注明：http://www.hmxuc.com/wedyyy/11342.html