中医经方临床医案02

公立三级甲等广西中医院康复病区

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门诊经典病例

-11-28患者男51岁

西医问诊

主诉：反复眩晕1月。

患者自诉1月前无明显诱因下出现眩晕，以头部昏沉感为主，时有视物旋转，头位改变时可见一过性头晕加重，伴耳鸣，症状发作时自觉听力下降。既往发现血压升高1月余，最高血压达/mmHg；有窦性心动过速史，平时服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgX2片，qd。否认糖尿病病史，否认食物药物过敏史。查体：BP：/94mmHg，HR：次/分，心律齐，无杂音。颅神经查体未见异常，四肢肌力5级。旋颈试验（-）；耳石症诱发实验（-）。辅助检查：（-11-10）头颅MRI提示：双侧放射冠区腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；轻度脑萎缩。

诊断：眩晕查因

处理：1.建议患者住院治疗（患者暂不同意）

2.查头颅MRA、劲动脉彩超、颈椎开口位+过伸过屈位。

3.用药：甲磺酸倍他司汀片sig：1片/次，1天3次

眩晕宁片sig：2片/次，1天3次

琥珀酸美托洛尔缓释片sig：1片/次，1天2次

中医四诊

患者自发病以来，不怕风，无汗多；无腹胀腹痛，胃口尚可，大便正常；时有口干口苦，无胸肋胀满；怕冷，无四肢冰凉；无口腔溃疡，无易上火；心慌、心悸，无气上冲。舌淡，苔稍厚，右侧关脉弦，左侧尺脉沉。

辩证：少阳太阴合病

方药：小柴胡汤+吴茱萸汤

柴胡25g法半夏15g黄芩10g党参10g

炙甘草6g生姜12g大枣10g吴茱萸15g

7剂，日两次。

二诊-12-05

患者自诉眩晕未见好转，仍时有视物旋转，自觉怕冷，伴耳鸣，无听力下降，时有心悸，时有恶心欲吐，无鼻塞流涕，无肢体疼痛，无发热。查体：BP：/mmHg，HR:次/分，心律齐，无杂音；双耳听力未见明确听力下降：气导＞骨导；旋颈试验（-）。辅助检查：-12-25颈椎开口位+过伸过屈位：颈椎退行性改变。头部CTA提示：1.右侧大脑中动脉、双侧颈内动脉、左椎动脉粥样硬化，局部官腔狭窄；2.右半卵圆中心腔隙性脑梗塞；3.轻度脑萎缩。

诊断：1.脑动脉供血不足；

2.腔隙性脑梗死；

3.高血压病。

处理用药：甲磺酸倍他司汀片sig：1片/次，1天3次

眩晕宁片sig：2片/次，1天3次

琥珀酸美托洛尔缓释片sig：1片/次，1天2次

瑞舒伐他汀钙片sig：1片/次，1天1次

拜阿司匹林肠溶片sig：1片/次，1天1次

中医四诊：

患者自觉怕冷，伴心悸，无恶风，无汗出，无明显口干口苦，无胸胁苦满，无腹胀腹泻，大便可，无口腔溃疡。苔稍白腻，脉沉。

辩证：太阴病

方选：真武汤+四逆汤加减

附片15g白术30g茯苓30g白芍12g

生姜15g大枣15g炙甘草12g川芎15g

桂枝30g

7剂，日两次。

三诊-01-16

患者自诉眩晕症状明显好转，怕冷症状较前减轻，仍偶见心悸，精神状态好转。

处理：1.西药同上处方

2.继续按予四逆汤+真武汤加减

制附子15g白术30g茯苓30g白芍12g

生姜15g干姜15g炙甘草12g川芎15g

桂枝30g瓜蒌皮20g薤白30g

7剂，日两次。

四诊-03-06

患者自诉眩晕症状消失，无怕冷，无心悸，自感精神状态较前明显改善。查体：BP：/85mmHg，HR：86次/分，心律齐，无杂音。颅神经查体未见异常，四肢肌力5级。舌淡红，薄白苔。

处理：1.西药：西药同上处方

2.继续按原方予四逆汤+真武汤加减。

制附子15g白术30g茯苓30g白芍12g

生姜15g干姜15g炙甘草12g川芎15g

桂枝30g瓜蒌皮12g薤白15g

7剂，日两次。

本病案分析：

首先，头晕和眩晕不是同一种症状。从概念上讲，眩晕指的是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。而头晕的表现为：头重脚轻、步态不稳等，通常无外界环境或者自身旋转感或摇摆感，很少有恶心呕吐。在本案例中，患者自诉头晕，伴视物旋转，则考虑为“眩晕”。

对于眩晕这个疾病，我们按照西医辨病，中医辨证的思维，中医、西医相互取长补短。西医辨病思维其病变的的解剖部位大致分为以下结构图：

西医辨病的知识体系：

一、神经系统性眩晕：

1.中枢性眩晕：

病变部位：前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑、大脑皮质

常见疾病：椎-基底动脉供血不足（后循环的血管狭窄伴缺血、后循环的TIA发作）、颈椎病（颈椎失稳）、小脑肿瘤、脑干（脑桥和延髓）病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫、脑盗血综合征等

眩晕程度及持续时间：症状轻、持续时间长

眼球震颤：幅度大、形式多变、眼震方向不一致

平衡障碍：倾倒方向不定、与头位无一定关系

前庭功能实验：反应正常

听觉损伤：不明显

自主神经症状：少或者不明显

脑功能损害：脑神经损害、瘫痪和抽搐等

2.周围性眩晕：

病变部位：前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）

常见疾病：耳石症、迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、美尼尔病、乳突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍等

眩晕程度及持续时间：发作性、症状重、持续时间短

眼球震颤：幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快相向健侧或者慢性向病灶侧

平衡障碍：倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关

前庭功能实验：反应消失或反应减弱

听觉损伤：伴随耳鸣、听力减退

自主神经症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白等

脑功能损害：无

二、非系统性眩晕：

临床表现：头晕眼花、站立不稳，通常无外界环境或者自身旋转感或摇摆感，很少有恶心呕吐，为假性眩晕。

常见疾病：

①眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍）

②心血管系统疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭）

③内分泌代谢疾病（低血糖、糖尿病、尿毒症、甲状腺功能亢进）

④中毒、感染、贫血等

而本案例患者主要是以“眩晕，伴视物旋转、耳鸣”的症状前来就诊，按照西医辨病思路系统分析并完善相关检查可以诊断为：1.脑动脉供血不足；2.腔隙性脑梗死。患者眩晕1个月来就诊，之前以西药为主治疗，眩晕症状未能缓解。门诊就诊后运用我们脑病科3区（康复科）中西医优势互补的临床思路，给患者在西医辨病基础上进行中医辩证治疗。

在中医方面，患者初诊时，其表现为：头晕，口干口苦，心悸，舌淡，苔稍厚，右侧关脉弦，左侧尺脉沉，同时结合其怕冷、尺脉沉、苔厚，故首诊时辩证为：少阳太阴合病，选用小柴胡汤+吴茱萸汤。但是患者服用7服中药后未见好转。二诊时我们根据病人脉证重新进行六经归属，发现患者“怕冷”症状尤为明显，伴脉沉、苔厚，故辩证为太阴病，因此改用为真武汤+四逆汤加减。在患者服用7剂药后，自诉“头晕、怕冷”症状明显好转。但在后续的诊疗过程中，发现患者心悸症状仍未好转，结合金匮要略9胸痹心痛短气篇第3条可知：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。故在真武汤+四逆汤的基础上，加入瓜蒌、薤白、川芎。7剂后，患者症状完全缓解，头晕症状完全消失，自觉心悸症状缓解。现患者已坚持服本方1月余，头晕、怕冷、心悸等症状已完全消失，自感精神状态也完全好转。通过这个案例，再一次说明了经方的疗效，“方对证，一口汤，不对证，用船装”，现脉证，六经归属，方证辩证准确，病人往往可以效如桴鼓！

通过这个病案，再一次体会到中医、西医互补的优势：西医辨病，中医辩证是战胜疾病的重要法宝！

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