脂溢性皮炎诊疗指南

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一名35岁男性报告称，他的头皮、眉毛和外耳道发痒、发红及脱屑。他曾试用过几种非处方去屑香波，但症状仅暂时缓解，这一问题使他越来越觉得尴尬。医师体检时发现，他的头皮上有脂样脱屑，鼻唇沟内有红斑及浅黄色鳞屑。应如何处理该病例?　

临床问题　

脂溢性皮炎是一种反复发作的慢性炎症性皮肤病，好发于富含皮脂腺的区域。此病的特点是脱屑和边界不清的红斑，皮肤受累区域不同，皮损的程度和形态特征也有很大变化。

在急性期，鳞屑覆盖在略显湿润的皮肤表面。头皮几乎都会受累，其他常见部位(根据发生的频率排序)有面部、胸部和皮肤对磨区。睑结膜炎有可能孤立存在，也可伴有皮肤病损。偶尔男性外生殖器上可出现有边界的病损。该病有中度瘙痒，通常局限于头皮和外耳道。该病有可能令患者在社交活动中感到尴尬，尤其是因为头皮脱屑，后者让人联想到不清洁，这导致患者特别局促不安。　

尽管缺乏经过验证的诊断标准或对严重程度的分级标准，使得患病率的估计值受限，但脂溢性皮炎被认为是最常见的皮肤病之一。婴儿型脂溢性皮炎尤为常见，它通常累及患儿头皮(乳痂)、面部和尿布区。多达70%的新生儿在生后前3个月有脂溢性皮炎，但通常在1岁前消失。

-年全国健康和营养检查调查，涉及1个1～74岁美国人群的代表性样本，它显示，根据皮肤科医师的评估，脂溢性皮炎的总体患病率为11.6%，检查者认为在病例人群中有临床意义(即认为应到医师处就诊)的患病率为2.8%(男性2.6%，女性3.0%)。在该样本中，有临床意义的脂溢性皮炎患病率在12岁的人群中最低(1%)，在35～44岁的人群中最高(4.1%)。　

脂溢性皮炎在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者中较未感染者中更常见，也更严重，尤其在CD4+细胞计数低于/mm的人群中，高效抗逆转录病毒治疗有可能减轻该病7。非裔黑人很少患这种皮肤病，如果发生该病，应考虑HIV感染的问题8。有人报告，脂溢性皮炎与几种疾病有关，包括精神安定剂引发的帕金森综合征、家族性淀粉样变伴多神经病和三体，但这些相关性还未被充分证实。　

有人报告精神紧张可诱发脂溢性皮炎，但是现在还没有对照资料。脂溢性皮炎患者经常报告在暴露于日光后症状有所改善。然而有人报告，在长期职业性高水平暴露于太阳紫外线照射的登山导游中，脂溢性皮炎的患病率增加。接受补骨脂素加紫外线A治疗的银屑病患者，也有可能出现面部脂溢样皮炎，采取在照射期间戴面罩的方法可预防这种皮炎。　

脂溢性皮炎的病因还未完全被认识。虽然该病的名称是脂溢性皮炎，但该病并非总是伴有皮脂过度分泌(即“皮脂溢出”)，皮脂腺也并非总是主要受累器官。然而，有功能的皮脂腺有可能是一种先决条件，因为脂溢性皮炎最常发生在皮脂产生的活跃期(如新生儿期)以及产生皮脂的皮肤区。没有明确的遗传易感性。

策略及证据　

诊断　

脂溢性皮炎的诊断主要依据病史和临床检查。鉴别诊断取决于患者的年龄、受累部位和患者的种族或民族。　

经常与脂溢性皮炎相混淆的情况包括银屑病、特应性皮炎和儿童中的头癣。鉴别严重脂溢性皮炎和早期面部银屑病可能特别困难。对氢氧化钾处理过的表皮刮片标本进行直接显微镜检查，可能有助于排除头癣。很少需要皮肤活检进行诊断，但偶尔可用于除外其他诊断例如皮肤型红斑狼疮。　

治疗　

大多数脂溢性皮炎病例采用局部药物治疗。随机临床试验支持几种这类药物的使用，但某些药在美国无货。　

局部抗真菌药　

局部抗真菌药是脂溢性皮炎治疗的主要药物。接受过良好研究的药物包括酮康唑、联苯苄唑和环吡酮胺(也称为环吡酮)，它们有不同的剂型，例如霜剂、凝胶剂、泡沫剂和香波。酮康唑至少有10项随机临床试验，其中一些只限于头皮治疗，另一些则阐述身体多部位的治疗

间断使用酮康唑可维持缓解状态。在1项研究中，例有头皮皮损的患者每周使用两次含2%酮康唑的香波，最初皮损被清除，随后他们加入1项为期6个月的安慰剂对照预防性临床试验。复发率在使用安慰剂的患者中为47%，在隔周使用1次酮康唑香波的患者中为31%，在每周使用1次活性治疗的患者中为19%23。　

研究显示：

联苯苄唑治疗脂溢性皮炎也有效。1项随机临床试验纳入例患者，根据整体改善量表的数据，4周时，43%每日使用1次1%联苯苄唑霜剂患者的皮损几乎被清除，与之相比，使用安慰剂的患者为23%24。研究还显示，每周使用3次联苯苄唑香波时的头皮病损改善程度显著大于安慰剂31。　

1项随机临床试验在例有头皮病损的患者中，对每周使用1次或2次环吡酮胺香波与安慰剂的效果进行比较，在治疗4周期间，每周1次和每周2次活性治疗的病损清除率分别为45%和58%，与之相比，使用安慰剂时为32%(两种治疗分别与安慰剂比较，P0.)。例治疗有效的患者随后被随机分组，分别接受环吡酮胺预防治疗每周1次、环吡酮胺预防治疗每2周1次或安慰剂，共4个月，复发率分别为15%、22%和35%25。　

比较不同抗真菌药物的资料有限。　

局部用皮质类固醇　

几项随机临床试验直接比较了短期外用皮质类固醇——根据强度递增的大致顺序，包括氢化可的松、二丙酸倍他米松、氯倍他索17-丁酸盐和二丙酸氯倍他索——和外用抗真菌药的效果34,35。这些临床试验的结果显示，这些药物或者没有显著差异，或者存在有利于抗真菌药的小差异，但这些研究的效力不够，最大的一项试验仅纳入72人35。

1项随机安慰剂对照临床试验显示，在81例患有与特应性皮炎或脂溢性皮炎相关的面部病损的患者中，0.05%地奈德洗液优于安慰剂，但没有单独报告在脂溢性皮炎患者中的有效率36。有一种共识意见是外用皮质类固醇主要在短期控制红斑和瘙痒时有用。目前还没有数据可以解答下列问题：联合使用外用皮质类固醇和外用抗真菌药，是否比单药治疗的益处更大。皮肤萎缩和多毛症是长期使用皮质类固醇的一个顾虑。　

二硫化硒制品　

1项纳入例有中到重度头皮屑患者的随机临床试验，对2.5%二硫化硒香波、2%酮康唑香波和安慰剂进行比较。所有香波均每周使用2次。4周时，头皮屑评分降幅在二硫化硒组为67%，酮康唑组为73%，安慰剂组为44%。两种药用香波组的评分降幅均显著大于安慰剂组29。使用硫化物香波者的瘙痒和烧灼感比使用酮康唑者常见。缺乏在头皮以外部位使用二硫化硒的试验资料。　

局部用锂盐　

局部用琥珀酸锂和葡萄糖酸锂，是治疗头皮以外部位脂溢性皮炎的有效备选药物。它们的作用机制还不十分清楚。

局部用钙调神经磷酸酶抑制剂　

钙调神经磷酸酶抑制剂通过下调1型和2型T辅助细胞来预防T细胞活化。1项纳入96例有中到重度面部脂溢性皮炎患者的随机临床试验显示，在按方案治疗分析中，从基线到治疗4周时的靶区总分平均变化，在每日使用两次1%吡美莫司组显著大于安慰剂组，但意向分析没有得出此结果28。两项小规模的随机试验未显示吡美莫司和外用皮质类固醇有显著差异，但这些试验的统计学把握度有限40,41。　

其他局部治疗　

支持局部使用吡硫锌的资料有限。　

光疗　

紫外线B光疗有时被当作广泛或难治性脂溢性皮炎的一种治疗选择，但其尚未在随机试验中获得研究45,46。　

患者有可能出现烧灼感和瘙痒，长期治疗对皮肤的致癌作用是一个应考虑的问题。　

全身性抗真菌治疗　

全身性抗真菌药治疗对脂溢性皮炎有效性的资料有限。1项纳入63例轻到中度脂溢性皮炎患者的随机试验结果显示，2周后，每周使用1次mg氟康唑并不比安慰剂更有效47。1项纳入例患者的随机、安慰剂对照试验显示48，在病变主要累及皮肤暴露部位（如面部）的患者中，口服特比萘芬(每日mg，治疗4周)不比安慰剂更有效，而在病变主要累及非暴露部位皮肤（如头皮、胸骨和肩胛间区）的患者中观察到有疗效差异。然而，根据亚组分析作出的结论是有问题的。在为慢性病如脂溢性皮炎患者作治疗计划时，我们必须慎重考虑全身性抗真菌药的安全性。　

不确定领域　

为了提高证据的质量以指导脂溢性皮炎的治疗，需要经过验证的诊断和严重度判断标准，以及经过验证的临床相关性转归指标。大多数关于治疗的临床试验是短期的，使用的是介质对照（在使用外用药的试验中）或安慰剂对照。还需要进行比较不同治疗策略的长期临床研究，包括非药物治疗，例如光疗和单纯去除皮屑的干预措施，例如使用角质层软化剂类药物治疗。指导治疗该病婴儿的资料很少。同样，有关治疗HIV相关性脂溢性皮炎患者38以及对常规局部治疗无应答患者的资料很有限。　

结论和建议　

患者应了解脂溢性皮炎的慢性复发性病程，并且应了解治疗不一定能使皮肤病变彻底清除。对于本文小病历中描述的患者，我建议使用含2%酮康唑的香波治疗头皮病变，每周两次，治疗1个月，目标是缓解病情，随后继续使用这种香波，每周1次或隔周1次。同样，面部病损可使用含2%酮康唑的霜剂来控制，每日两次，治疗4周，然后，每周两次或频率更低，依据患者的反应而定。合理的备选制剂包括用含2.5%二硫化硒或环吡酮胺香波治疗头皮病变，以及用酮康唑泡沫或凝胶剂、环吡酮胺霜剂或含锂盐的软膏治疗面部病损。在做决定前应该考虑既定治疗的成本和患者的偏好。

转自网络

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