外耳道炎指南解读

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要点：(1)临床医生应评估AOE患者的疼痛，并根据疼痛的严重程度建议止痛治疗；(2)临床医生不应开出全身性抗菌药物作为弥漫性、无并发症的AOE病的初始治疗，除非有耳道外疾病或存在需要全身性治疗的特定宿主因素。

建议:(1)临床医生应区分弥漫性AOE与耳痛、耳漏和外耳道炎症的其他原因；(2)临床医生应评估弥漫性AOE患者改变治疗的因素(鼓膜不完整、鼓膜置管、糖尿病、免疫低下状态、既往放疗)；(3)临床医生应为弥漫性、无并发症的AOE病的初始治疗开局部制剂；(4)临床医生应加强局部滴剂的输送，告知患者如何使用局部滴剂，并在耳道堵塞时，进行耳道清洁、放置吸液芯或两者同时进行；(5)当患者已知或怀疑鼓膜穿孔时，临床医生应开出无耳毒性的制剂，包括鼓膜造口术管；(6)临床医生应重新评估在48至72小时内对初始治疗方案无反应的患者，以确认弥漫性AOE的诊断并排除其他病因。

急性外耳炎(acuteotitisexterna，AOE)被定义为外耳道的弥漫性炎症，也可能涉及耳廓或鼓膜。弥漫性AOE的诊断要求在过去3周内(通常在48小时内)迅速出现耳道炎症的症状和体征，具备如下特征：①在过去3周内快速发作(一般在48小时内)；②耳道炎症的症状，包括：耳痛(通常很严重)、瘙痒或耳胀；有或没有听力损失或下巴疼痛；③耳道炎症的迹象，包括:耳屏、耳廓或两者的压痛或弥漫性耳道水肿、红斑、耳漏、局部淋巴结炎、鼓膜红斑或耳廓及邻近皮肤的蜂窝织炎。

弥漫性AOE的一个特点是耳屏、耳廓或两者的触痛，这种触痛通常是强烈的，与视觉检查所预期的不相称。

AOE是一种耳道皮肤和皮下的蜂窝组织炎，伴有急性炎症和各种水肿。大部分AOE都是细菌性的。最常见的病原体是铜绿假单胞菌(20%-60%)和金黄色葡萄球菌(10%-70%)，通常以多种微生物感染的形式出现。其他病原体主要是革兰氏阴性菌(绿脓杆菌除外)，在大型临床试验中，其中任何一种病原体引起的病例不超过2%至3%。真菌感染在原发性AOE病中不常见，但在慢性外耳炎或者局部或不太常见的全身性抗生素治疗AOE后可能更常见。

局部抗菌药物对AOE有益，但口服抗生素的效用有限。尽管如此，约20%至40%的AOE患者接受口服抗生素，同时进行或不进行局部治疗。所选口服抗生素通常对绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌无活性，可能有不良副作用，并且由于它们广泛分布于全身，可用于筛选出耐药微生物。

AOE病的病因是多因素的。定期清洁耳道可清除耳垢，耳垢是湿气和感染的重要屏障。耳垢产生一种微酸性的酸碱度，可抑制感染(尤其是由铜绿假单胞菌引起的)，但可通过暴露于水、强力清洁、肥皂而改变。皮肤病引起的碎屑也可能会导致感染。自我清洁、冲洗和佩戴助听器造成的局部创伤、出汗、过敏和压力等其他因素均可能导致AOE。

AOE在气候变暖、湿度增加或游泳导致的水暴露增加的地区更常见。大多数研究发现水质(就细菌负荷而言)和AOE风险有关。致病微生物存在于大多数游泳池和热水浴缸中；然而，即使是那些符合水质标准的，也可能仍然含有AOE病原体。此外，这些生物体存在于健康的外耳道中，因此外耳道可能是急性中耳炎的来源。一些个体似乎更容易受到AOE病的遗传影响(那些具有A型血型的个体)。引起AOE病的假单胞菌亚种可能不同于引起其他假单胞菌感染的假单胞菌亚种。

预防AOE的策略旨在限制外耳道的积水和水分滞留，并保持健康的皮肤屏障。

防止AOE病的策略包括清除堵塞耳垢；游泳前、游泳后、睡前或三者同时使用酸化滴耳液；用吹风机干燥耳道；游泳时使用耳塞；并避免对外耳道的损伤。

本指南考虑的主要结果是AOE的临床缓解，这意味着所有症状和体征(如疼痛、发热、耳漏)的缓解。

最初指南的主要目的是促进针对AOE的口服和外用抗菌药物的合理使用，并强调充分缓解疼痛的必要性。目标患者年龄为2岁或2岁以上，患有外耳道弥漫性炎症，包括或不包括耳廓或鼓膜。本指南不适用于2岁以下儿童或任何年龄患有慢性或恶性(进行性坏死性)外耳炎的患者。因为AOE在2岁前并不常见，关于该年龄组的治疗或结果的证据非常有限。

声明1、鉴别诊断：临床医生应区分弥漫性AOE与耳痛、耳漏和外耳道炎症的其他原因。

AOE的症状包括耳痛(70%)、瘙痒(60%)或饱胀(22%)，伴有或不伴有听力损失(32%)或咀嚼时的耳道疼痛。弥漫性AOE的一个标志是耳屏(当被推时)、耳廓(当被拉时)或两者都有压痛。触痛通常是强烈的，与检查时耳道外观的预期不相称。耳镜检查将显示弥漫性耳道水肿、红斑或两者兼有，耳道内有或没有耳漏或物质。一些患者可能出现局部淋巴结炎或耳廓及邻近皮肤的蜂窝织炎。

AOE可以模仿急性中耳炎(acuteotitismedia，AOM)的外观，因为红斑累及鼓膜。区分AOE和AOM很重要，因为后者可能需要全身抗微生物药。如果可以进行气动耳镜检查，它将显示AOE良好的鼓膜活动性，但AOM和相关的中耳积液将显示缺乏或有限的活动性。同样，鼓室图在AOE显示正常的峰值曲线(A型)，而在AOM显示平坦的轨迹(B型)。

任何破坏耳道上皮的东西都会导致细菌入侵，从而导致AOE扩散。AOE的常见诱发因素是潮湿或长时间暴露在水中、皮肤病(湿疹、皮脂溢、银屑病)、解剖异常(狭窄的耳道、外生骨疣)、外伤或外部设备(脱毛、插入耳塞、使用助听器)以及中耳疾病引起的耳漏。继发于耳道阻塞的AOE病也可能由嵌顿性耳垢、异物、皮样囊肿、皮脂腺囊肿或疖引起。

耳道皮肤病

湿疹(特应性皮炎)、脂溢性皮炎(脂溢性皮炎)和其他涉及耳道和周围组织的炎症性皮肤病相对常见，与AOE症状可能相似。

湿疹患者表现为慢性瘙痒，通常始于儿童期，累及身体多个部位。皮肤损伤表现出不同的临床特征，如红斑、干燥性鳞屑、地衣化和色素沉着过度，这取决于湿疹的阶段。治疗：包括温和的皮肤护理，润肤剂的应用，防止继发性皮肤感染，以及使用局部皮质类固醇和其他止痒剂。

脂溢性皮炎是一种影响耳朵、头皮、中央面部和皮肤其他皮脂区域的常见疾病。脂溢性皮炎表现为马拉色菌酵母菌引起的黄色鳞屑、瘙痒和继发性炎症，在唐氏综合征、艾滋病毒感染和帕金森病患者中更为明显。治疗包括使用局部抗真菌药物减少酵母菌的存在量和局部抗炎药物减少炎症和瘙痒。其他可以模仿AOE的皮肤病包括银屑病和盘状红斑狼疮，它们具有特征性的皮肤病变，并且经常累及皮肤的其他区域。

耳道接触性皮炎常见，分为刺激性接触性皮炎和过敏性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎是由通常由酸或碱引起的直接化学损伤引起的皮肤炎症。受损表皮细胞释放的炎症介质导致红斑、水肿、鳞屑、瘙痒和偶尔的疼痛。所有人都易患刺激性接触性皮炎，且呈剂量依赖性。

相比之下，过敏性接触性皮炎仅发生在对抗原(如金属(镍、银)、化学品(化妆品、肥皂、洗涤剂、洗发水、发胶)、塑料、橡胶、皮革或药物)有过敏反应倾向的易感人群中。镍是最常见的接触性过敏原，约有10%的穿耳洞的女性会受到影响。接触性过敏也发生在一些佩戴助听器的患者身上，是对助听器模具中使用的塑料和其他化学物质的反应。

由水痘、麻疹或疱疹病毒引起的外耳病毒感染很少见，但对AOE病的鉴别很重要。耳带状疱疹会导致外耳道和外耳后表面出现小泡、严重耳痛、面瘫或轻瘫、舌前三分之二丧失味觉以及患侧流泪减少。治疗包括及时的全身抗病毒治疗和全身类固醇治疗。

在没有耳道肿胀和没有明显中耳疾病的情况下，耳痛的主诉应引起对耳外疾病的怀疑。或许最常见的关节痛原因是颞下颌关节(TMJ)综合征。这些患者通常抱怨不仅耳朵疼痛，而且辐射到耳周区域、太阳穴或颈部。可能有嚼口香糖、磨牙症或最近牙科手术以及随后咬合不正的病史。有时，上呼吸道癌症患者的唯一症状是耳痛。对于长期使用烟草和酒精的老年患者，以及最近感染人类乳头瘤病毒的年轻患者，存在这种可能性。建议进行完整的头颈部检查，观察头颈部粘膜表面，评估颈部肿块，触诊舌根。其他潜在的病因是牙齿疾病(龋齿等)、扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、颈动脉炎、茎突延长、心绞痛、胸内动脉瘤、舌咽神经痛和膝状神经痛。

虽然耳漏可能伴随AOE，但在鉴别诊断中应考虑耳漏的其他原因。胆脂瘤可能被误认为AOE或慢性外耳炎，但通常是无痛的，并与鼓膜异常有关，包括穿孔、鼓膜回缩袋和肉芽组织。任何疑似胆脂瘤的患者都应该咨询耳鼻喉科医生进行明确的治疗。伴有鼓室造口术管的AOM是耳漏的常见原因，耳漏最初是无痛的，由原发性细菌AOM发作或游泳或洗澡时水渗入中耳引起。局部抗生素滴耳剂是急性鼓膜置管耳漏的首选治疗方法。

声明2、影响因素：临床医生应评估弥漫性AOE患者影响治疗的因素(鼓膜不完整，鼓膜置管，糖尿病，免疫功能低下状态，既往放疗)。

可影响弥漫性AOE治疗的临床病史的关键部分包括(1)糖尿病；(2)艾滋病病毒感染、艾滋病或其他免疫功能低下状态，如恶性肿瘤患者接受化疗；(3)放射治疗史；(4)鼓膜造口术管或穿孔鼓膜(鼓膜不完整)。

糖尿病、免疫功能低下或两者兼有的患者需要特别考虑，因为他们易患耳真菌病和坏死性外耳炎，这可能与AOE病相似，但需要不同的治疗。在治疗AOE病时，他们更有可能需要全身性抗生素(除了局部治疗之外)，并且不应该冲洗他们的耳道来清除碎屑，因为这可能会导致坏死性外耳炎。

坏死性(恶性)外耳炎是一种侵袭性感染，主要影响老年人、糖尿病患者或免疫功能低下患者。超过90%的病例从耳道渗出物中分离出铜绿假单胞菌。最初的症状和体征是最初的AOE，但未经治疗的疾病会发展为颅底骨髓炎，可侵犯软组织、中耳、内耳或大脑。面神经麻痹可能是早期症状，舌咽神经和脊髓副神经较少受累。肉芽组织通常可见于管底和骨软骨交界处。

坏死性外耳炎的临床诊断可以通过升高的红细胞沉降率加上异常的计算机断层扫描或磁共振成像扫描来确认。治疗包括手术清创和全身抗生素，以覆盖假单胞菌和葡萄球菌感染，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。如果恶性外耳炎的诊断不确定或对治疗的反应不完全，活检可能是检测肿瘤所必需的。

外耳道真菌病或真菌感染在热带国家、潮湿地区、长期局部抗生素治疗后以及患有糖尿病、艾滋病毒感染或免疫功能低下的患者中很常见。曲霉属(60%-90%)和念珠菌属(10%-40%)常见。症状包括瘙痒和耳漏增厚，可为黑色、灰色、蓝绿色、黄色或白色。念珠菌性外耳炎通常导致白色碎片长出菌丝，用耳科显微镜观察效果最佳。黑曲霉通常表现为点缀着黑色碎片的潮湿白色物质。如果患者对最初的局部治疗没有反应，也应怀疑是真菌性外耳炎。治疗可能包括清创术加局部抗真菌治疗，很少全身抗真菌治疗。局部抗生素疗法是治疗AOE的主要方法，但在治疗耳真菌病时禁用，因为它无效，可能会进一步促进真菌过度生长。

放射治疗可通过引起涉及耳廓、外耳道和耳周区域的急性和晚期皮肤反应来损伤外耳。急性事件包括耳廓和耳道的红斑、脱屑或溃疡，从而导致疼痛和耳漏。晚期皮肤变化包括萎缩、坏死或溃疡、外耳炎和外耳道狭窄。皮脂腺和大汗腺上皮的损伤会减少耵聍的产生。放射治疗后患者的AOE治疗可能需要全身抗菌药物。

并发中耳疾病可以改变AOE的治疗。由于化脓性中耳分泌物进入外耳道，鼓室造口术管或鼓膜穿孔的患者可能会出现弥漫性AOE。这种情况被称为传染性湿疹样皮炎，因为皮肤的变化类似于湿疹和感染。对潜在的中耳疾病的治疗也可能需要系统的抗生素、影像学检查或手术。AOE病患者也可能发展为AOM病。急性中耳炎患者的中耳或乳突可能有积液。同时患有AOM病和AOE病的患者可能需要全身抗生素治疗。当鼓膜不完整时，临床医生应该推荐非耳毒性的局部制剂。

声明3、疼痛治疗：临床医生应评估AOE患者的疼痛，并根据疼痛的严重程度推荐镇痛治疗。

减轻痛苦是治疗AOE的重要组成部分。AOE引起的疼痛可能是剧烈的，因为底层骨的高度敏感的骨膜非常接近耳道皮肤，尤其是在耳道的较深部分。经常使用适当剂量的适当止痛剂是必要的，以使患者获得舒适、休息和恢复正常活动。

充分的疼痛控制需要了解镇痛药的剂量、时间、给药途径和可能的副作用。轻度至中度疼痛通常对于对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药单独给药有反应，或与阿片类药物固定组合。与安慰剂相比，在弥漫性AOE病急性期服用非甾体抗炎药可显著减轻疼痛。

便利性、易用性和成本使得口服镇痛药尽可能成为首选给药途径。很少情况下，胃肠外镇痛对于及时缓解疼痛是必要的。在所有情况下，止痛治疗都应该以认识到疼痛更容易预防而不是治疗。因此，始终需要在适当的起始剂量下进行早期治疗。当需要频繁给药以维持足够的疼痛缓解时，以固定的时间间隔而不是以临时的基础给药可能更有效。非药物疗法，如热或冷、放松和分散注意力，都没有证明价值。

鉴于无并发症AOE的症状应在开始适当的局部治疗后48至72小时内得到改善，因此在初始治疗期间开出有限剂量的含阿片类药物的止痛剂可降低阿片类药物误用或转移的风险。应明确告知患者，如果疼痛缓解不充分或在预期时间内没有改善，应进行临床再评估。

声明4、系统的抗菌治疗：临床医生不应将全身性抗菌药物作为弥漫性、无并发症的AOE病的初始治疗，除非存在耳道外的疾病或需要全身性治疗的特定宿主因素。

许多选择的口服抗生素对绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌(AOE病例中发现的最常见病原体)无效。此外，用青霉素、大环内酯类或头孢菌素治疗会增加疾病的持久性。用头孢菌素治疗也会增加复发。

反对使用口服抗生素治疗的一个理由是不含抗生素的局部治疗的疗效。有效的局部治疗包括乙酸、硼酸、乙酸铝、硝酸银和内源性防腐剂N-氯牛磺酸。局部类固醇作为单一药物或与乙酸或抗真菌制剂组合也是有效的。考虑到这些非抗生素治疗的成功，很可能对于不复杂的AOE病，口服抗生素，特别是对于铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌无效者，是没有必要的。

局部治疗的一个优点是可以向感染组织输送非常高浓度的抗菌剂，通常比全身治疗高至0倍。

局部治疗避免了细菌长时间暴露于低于治疗浓度的抗生素，因此比全身治疗更不可能对耐药微生物产生选择性压力。避免宿主细菌暴露于抗生素，为减少耐药微生物的选择提供了进一步的优势。

初始局部治疗的建议适用于患有弥漫性AOE的健康患者。此类患者不伴有骨炎、脓肿形成、中耳疾病或反复感染。如果受影响的个体患有与发病率显著增加相关的疾病，特别是糖尿病，或者患有可能损害宿主防御的免疫缺陷的艾滋病毒感染/艾滋病，则应通过全身性抗生素补充局部治疗。如果感染已经扩散到耳道范围之外，进入耳廓、颈部或面部皮肤，或进入更深的组织，如恶性外耳炎；或者，如果有充分的理由认为局部治疗不能有效实施，则需要全身抗生素。但全身抗生素应包括常见的AOE病原体，包括绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌。

声明5、局部治疗：临床医生应该为弥漫性、无并发症的AOE病的初始治疗开局部制剂。

临床医生应建议AOE病患者避免损伤耳朵，以最大限度地减少创伤，并应讨论与治疗期间限水有关的问题。淋浴或游泳前插入耳塞或棉花(含凡士林)可以减少水分进入耳朵。可以在游泳或洗澡后用吹风机在最低的温度设置下干燥外耳道。

AOE病患者最好在治疗期间停止水上运动7至10天。在轻度情况下，只要避免长时间浸泡，就可以进入游泳池。竞技游泳运动员有时会在完成治疗后2到3天，或者如果使用合适的耳塞，在疼痛缓解后恢复比赛。患者应限制插入进入耳道的助听器或耳机，直到疼痛和分泌物消退。

声明6、药物使用：临床医生应加强局部滴剂的使用，告知患者如何使用局部滴剂，并在耳道堵塞时进行耳道清洁、放置吸液芯或两者兼有。

耳外用滴剂应在患者躺下、患耳向上的情况下使用。水滴应该沿着耳道边流，直到填满为止。所需的量会随着患者的年龄和大小而变化。为了排除滞留空气和确保填充，尤其是在使用粘性溶液时，耳廓的缓慢往复移动通常是必要的。另一种方法是耳屏抽吸，以帮助滴剂进入耳道。病人应该保持这个姿势大约3到5分钟。滴完药水后，耳道最好保持开放干燥，以避免滞留水分和感染的碎片。

声明7、不完整的鼓膜：当患者已知或怀疑鼓膜穿孔，包括鼓膜造口术管时，临床医生应开出非毒性的局部制剂。

外耳道，包括鼓膜，衬有角化鳞状上皮，但中耳衬有粘膜。这种粘膜形成圆窗膜的外侧部分，将中耳空间与内耳液体分开。放入中耳的抗生素可以穿过圆窗膜到达内耳。耳毒性抗生素进入实验动物(包括灵长类动物)的中耳空间，会导致严重的听力损失和对皮质器官的耳毒性损伤.

如果已知或怀疑鼓膜不完整，由于疼痛和潜在的耳毒性，应避免使用含有酒精、低酸碱度(大多数酸化/防腐剂)或两者兼有的局部滴剂。当鼓膜穿孔且中耳空间开放时，不应使用具有耳毒性潜力的物质(如氨基糖苷类、酒精)。因为与同等功效的非耳毒性抗微生物剂相比，耳毒性损伤的风险大于益处。在英国，药品安全委员会和药品管理局提醒从业者，当给鼓膜穿孔患者开氨基糖苷类滴耳剂时，存在耳毒性潜力。

美国食品和药物管理局(年12月)批准的唯一用于中耳的外用抗菌药物是喹诺酮滴剂。喹诺酮类滴耳剂具有优异的安全性和广泛的抗菌谱，其中一些可作为低成本的普通制剂获得，并且大多数患者可耐受其方便的给药方案。此外，制造商明确警告新霉素/多粘菌素B/氢化可的松不能用于不完整鼓膜。其机制在于，新霉素可导致永久性感音神经性听力损失，原因是耳蜗损伤，主要是皮质器官中的毛细胞破坏。长期使用风险更大。治疗应限制在连续10天内。使用含有新霉素的滴耳剂进行治疗的患者应接受密切的临床观察。皮质类固醇激素耳用混悬液不应用于任何鼓膜穿孔的患者。

声明8、结果评估：临床医生应重新评估在48至72小时内对初始治疗方案无反应的患者，以确认弥漫性AOE的诊断并排除其他病因。

无并发症AOE的适当治疗应在48至72小时内伴随如下症状改善(耳痛、瘙痒、饱胀)，尽管症状的缓解可能需要2周。在使用症状日记评估患者局部治疗结果的临床试验中，患者报告的耳部疼痛通常在治疗1天后显著减少，大多数疼痛在4至7天内消失。如果症状在治疗开始后2周内没有完全缓解，也需要随访。

弥漫性AOE的初始治疗失败可能是由耳道阻塞、治疗依从性差、误诊、微生物因素、宿主因素或对耳道的接触敏感性引起的。如果开了局部抗菌治疗处方，临床医生应重新评估耳道的开放性，以确保水肿或碎片不会阻碍药物输送。任何阻塞都应通过耳道清洁、吸液芯放置或两者同时进行来解决；或者，如果阻塞无法缓解，则开始使用覆盖铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌的口服抗生素进行系统治疗。

在一些AOE患者中，真菌可能作为共同病原体存在，如果局部抗菌治疗后菌群发生改变，可导致耳道内真菌持续过度生长而感染。耳道培养可识别真菌、耐药细菌或其他异常感染原因。

与药物输送或微生物因素无关的初始治疗失败可能反映共病或误诊。持续症状可能由皮肤病引起，包括皮炎(特应性、脂溢性或接触性)、银屑病、皮肤真菌病或累及外耳道的痤疮。应重新检查耳道和鼓膜，以发现未识别的异物、鼓膜穿孔或中耳疾病。对于有严重难治症状的患者，应重新评估恶性外耳炎或外耳道癌，尤其是如果存在肉芽组织。

外耳道变应性接触性皮炎可导致某些患者出现难治性AOE，尤其是在长期使用抗菌滴耳液的情况下。在易过敏的个体中，最初的致敏阶段持续10至14天。随后对局部防腐耳用制剂的迟发型超敏反应导致红斑、瘙痒、皮肤炎症、外耳道水肿和持续性耳漏；严重病例中可能出现水泡和小泡。这种过敏反应可以延伸到耳道之外，涉及耳朵和颈部周围的皮肤。患者致敏后，随后暴露于抗原会导致更明显的炎症反应，这种反应在再次暴露后不久开始。

含新霉素的滴耳剂最常引起接触敏感性，在慢性外耳炎患者的斑贴试验中，接触敏感性的发生率为13%至30%。耳道的接触敏感性也可能由其他局部抗菌剂(杆菌肽、喹诺酮类、龙胆紫、硫酸多粘菌素B)、局部类固醇制剂(氢化可的松、曲安奈德)或局部麻醉剂(苯佐卡因单独或与二丁卡因/丁卡因混合)、局部耳用药物中的防腐剂和载体包括丙二醇、硫柳汞、苯扎氯铵、苄索氯铵和对氧苯甲酸甲酯等引起。香料添加剂通常也会引起过敏性接触性皮炎。最后，接触敏感性可能是由硅胶耳塞或含有硅胶或甲基丙烯酸甲酯的助听器模具引起的。在疑似过敏性接触性皮炎的患者中，对适当的抗原组进行斑贴试验有助于确定致病因素。

参考文献：

RosenfeldRM,SchwartzSR,CannonCR,etal.Clinicalpracticeguideline:acuteotitisexterna[publishedcorrectionappearsinOtolaryngolHeadNeckSurg.Mar;(3):][publishedcorrectionappearsinOtolaryngolHeadNeckSurg.Mar;(3):].OtolaryngolHeadNeckSurg.;(1Suppl):S1-S24.doi:10./

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