宣武疼痛联谊会病例讨论腰麻术后马尾神经
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病例介绍
宣武疼痛联谊会介入群
窦智哥20:00
粗看病例应该是典型的马尾神经损伤
李向飞河南温县0:04
这个皮肤溃疡什么原因
立强老师20:05
术后2天发现的
陈洁梅20:10
术后骶尾部第二天有红肿硬结吗？
立强老师20:12
陈洁梅没有硬结，发现图片的溃疡周健佛山禅医疼痛科20:12
患者下肢感觉、肌力有改变吗？
李向飞河南温县0:13
应该是失神经营养性溃疡吧
金刚钻20:14
麻醉损伤神经或者麻醉意外可能性大
窦智哥20:15
像是马尾综合征，溃疡如果是术后新发感觉是神经营养损害所致
立强老师20:15
周健佛山禅医疼痛科术后前几天肌力浅感觉二便消失，后逐渐恢复李向飞河南温县0:15
患者没有病理征。应该是马尾神经损伤。足部肌力减退。具体几级。足部背伸还是柘屈。
周健佛山禅医疼痛科20:17
我觉得还要考虑脊髓圆损伤
立强老师20:18
周健佛山禅医疼痛科脊髓圆损伤临床表现？周健佛山禅医疼痛科20:21
两者都有会阴区麻木，脊椎圆椎损伤，不影响下肢肌力，而马尾神则不同.
立强老师20:22
周健佛山禅医疼痛科此患者有双下肢功能障碍表现立强老师20:26
李向飞河南温县0:27
为什么下肢功能肌力减退呢。神经根损伤吗
立强老师20:29
根据临床表现，基本排除神经根损伤
立强老师20:29
窦智哥20:29
神经系统损伤定位，结合腰椎mri结果，损伤应该是在马尾神经，而不是脊髓
陈洁梅20:33
感觉马尾神经损伤。有时吗啡术后止痛临床上会出现骶尾部红肿水肿破皮，有可能组胺释放引起，加上感觉缺失引起褥疮。
许旭东20:36
我们曾经遇到一例术后镇痛导致足跟溃疡
立强老师20:36
立强老师20:38
许旭东20:44
一个18岁的孩子，硬膜外麻醉下做右双踝骨折，术后行PCEA，术后第二天晚上就发现双足跟溃疡，病人无知觉，不过运动感觉都正常，后来查资料，确实有一定的发生率
赵丹师姐20:46
感觉正常？
赵丹师姐20:49
您给与特殊处理了吗？
立强老师20:49
立强老师20:50
许旭东原因？紫藤变UFOlily李丽20:50
营养神经治疗
赵丹师姐20:55
1.神经根受损症状不会这吗广泛2.感染无血生化及影像学证据3.出血量如果达到神经压迫的程度，影像学的该有显示4.脊髓缺血，不是无缘无故的，它为什么缺血？有诱因吗？
九天20:59
是的，这个病例应该考虑脊髓或马尾损伤综合症，治疗主要考虑神经营养及支持疗法
立强老师21:00
根据临床表现，基本排除穿刺损伤
立强老师21:00
李旭脊髓损伤的依据？立强老师21:06
紫藤变UFOlily李丽21:21
遇到药物引起毒性反应，短期都能恢复
赵丹师姐21:22
多长时间呢？
紫藤变UFOlily李丽21:23
半个月
立强老师21:26
先确定一下诊断：马尾综合症，可否？[愉快]
立强老师21:27
再推测一下原因？哪种可能性最大？
赵丹师姐21:28
我想问她感觉缺失恢复的时间，不是皮损
立强老师21:30
医院医院时，鞍区臀部感觉无，二便无赵丹师姐21:33
1药物毒性引起的TNS.CES可并存，因为病人接受的是腰硬联合带PCEA，2防腐剂不能完全排除，可归类为药物毒性吗？毕竟都是药物化学因素3.微血管栓塞，或许有呢？看她多长时间可以恢复，或许可以鉴别4穿刺引起的神经损伤，硬膜外血肿，感染基本可以排除
立强老师21:35
赵丹宣武疼痛?[强][强]但不支持血管栓塞赵丹师姐22:02
激素未完待遇，等我理理再发言
立强老师22:02
青椒22:02
医院疼痛科你的方向，期待你关于激素的总结赵丹师姐22:02
杨老师病例分享的好，很对我胃口，信息量太大，待我再理理
立强老师22:02
立强老师22:02
这个病例的意义不仅在于麻醉后神经损伤，其他手术损伤和急性脊髓病变也可以尝试这种方法[愉快]
薛朝霞山医一院疼痛22:02
这两例病例非常好，但就麻醉方面来说神经损伤不外乎穿刺时损伤（当时会有一过性麻痛），药物毒性包括重比重液中葡萄糖及国产罗哌卡因中的甲黄酸，病例中是否有此情况？如果没有，那就可能与术后镇痛浓度高患者长时间一种体位压迫有关了，[微笑]个人看法，仅供参考
薛朝霞山医一院疼痛22:02
而且更倾向与镇痛致压疮，因神经损伤恢复不会那麽快吧
宣武疼痛联谊会
Sparks22:17
这个溃疡术前存在吗？
杨立强22:17
医院疼痛科术后出现的Ken22:17
可能是褥疮所至
Ken22:17
马尾神经综合症常见的病因为：
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性；
（2）压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿。
（3）操作时损伤。
杨立强22:17
ken?具体像哪种情况Ken22:17
从症状和临床表现看，符合第一种原因
Ken22:17
当然不排除第三种原因
杨立强22:17
术后前几天肌力浅感觉二便消失，后逐渐恢复
杨立强22:17
马尾神经综合症常见的病因为：
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性；
（2）压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿。
（3）操作时损伤。
杨立强22:17
临床表现都不一样的，很容易鉴别
周健佛山禅医疼痛科22:17
我觉得还要考虑脊髓圆椎损伤
sun22:17
医院疼痛科肌力浅感觉，二便都消失，那泵用了多长时间？sun22:17
首先说，术后镇痛泵的随访没有到位，没有及时发现问题，不管什么原因，也得挺泵观察。
sun22:17
真的是马尾神经有损伤，术后高浓度的麻醉药，尤其是
sun22:17
布比卡因对神经的损害都是很大的
紫藤变UFOlily李丽22:17
感染
杨立强22:17
李丽（太原中铁17局医院)?哪里感染紫藤变UFOlily李丽22:17
哦！这些都考虑了，化验脑脊液了吗？病人发烧了吗？
紫藤变UFOlily李丽22:17
破溃的地方
杨立强22:17
根据临床表现，基本排除神经根损伤
紫藤变UFOlily李丽22:17
逆行感染，损伤神经
杨立强22:17
李丽（太原中铁17局医院)?硬膜外？蛛网膜下腔？紫藤变UFOlily李丽22:17
硬膜外
sun22:17
李丽（太原中铁17局医院)?想法很大胆sun22:17
那个核磁应该是术后的吧
紫藤变UFOlily李丽22:17
我们置换没问题，但配泵都是徒手配，无菌不严格
杨立强22:17
李丽（太原中铁17局医院)?该患者感染三项一直正常[愉快]杨立强22:17
医院术后的紫藤变UFOlily李丽22:17
化验只供参考
紫藤变UFOlily李丽22:17
感染也有过程，不会一下加重
杨立强22:17
李丽（太原中铁17局医院)?如果硬膜外感染引起了双下肢功能障碍和二便消失，化验一定阳性的[愉快]Ken22:17
如果马尾或圆椎以目前的25或27号穿刺针损伤的机会极少的，除非栓系脊髓。所以以为麻醉药中毒机会在本例机会大得多。
芝麻小小赵丹22:17
硬膜外置管是异物，炎性刺激要考虑，但是还是局麻药神经毒性原因更靠谱
紫藤变UFOlily李丽22:17
硬膜外漏入蛛网膜下腔
芝麻小小赵丹22:17
很快会吸收的，应该不影响，不过直接进去蛛网膜下，神经毒性更大吗？
Ken22:17
如果是硬外脓肿（感染），MR和临床症状可以鉴别。
Ken22:17
格林巴利症，本例可以排除
你好22:17
布比的神经毒性?
芝麻小小赵丹22:17
肯定有
你好22:17
穿剌过程顺利?影像检查脊髓正常?
Ken22:17
N损伤，当时操作者应该感觉到产妇反应
唐元章22:17
局麻药毒性马尾综合症是很罕见的
芝麻小小赵丹22:17
1.神经根受损症状不会这吗广泛2.感染无血生化及影像学证据3.出血量如果达到神经压迫的程度，影像学的该有显示4.脊髓缺血，不是无缘无故的，它为什么缺血？有诱因吗？
唐元章22:17
国外有一项超过1百万患者的队列研究，只有32例发生了鞘内局麻药毒性反应
杨立强22:17
赵丹宣武疼痛?[强][强]最常见的是术中低血压和栓塞宗银东22:17
患者用药剂量和浓度均在正常范围之内，且停药五天后无好转，可以确认有神经损伤，原因：1、穿刺直接损伤2、间接损伤，包括物理的，化学的因素。
芝麻小小赵丹22:17
脊髓前动脉栓塞的话？会感觉渐恢复吗？
唐元章22:17
局麻药毒性作用导致脊髓神经根广泛出血
唐元章22:17
有人认为是局麻药防腐剂导致的
邢红梅22:17
我觉得穿刺损伤不太像吧，虽然穿刺过程中有异感，但是病人的病变范围有点大，怎么感觉也不像是穿刺引起的
Ken22:17
唐元章国产布比和进口罗哌，相比较，国产的浓度和纯度稳定性值得考虑。你好22:17
唐元章布比里面有防腐剂?芝麻小小赵丹22:17
窦椎动脉吗？
Ken22:17
不管是麻药毒性作用或者是马尾、圆椎损伤，都可以鞘内注射甲强龙试验性治疗。2-3天即见分晓
芝麻小小赵丹22:17
为什么选择甲强龙？其他激素可以吗？
芝麻小小赵丹22:17
是想要达到稳定细胞膜，修复神经损伤的目的，对吗？
唐元章22:17
甲强龙也有防腐剂
唐元章22:17
赵丹宣武疼痛抗炎作用Ken22:17
赵丹宣武疼痛药性使然，它水溶性芝麻小小赵丹22:17
是的，激素的鞘内应用被食品药监局列为强烈不推荐
你好22:17
李丽（太原中铁17局医院)?好好分析是何种原因引起失禁?唐元章22:17
防腐剂引起蛛网膜下腔广泛炎症
唐元章22:17
赵丹宣武疼痛甲强龙说明书是禁止的芝麻小小赵丹22:17
ken?您可以再查查老师，甲强龙属于颗粒类固醇，不是水溶性Ken22:17
甲泼尼松可以，但曲安奈德(粿粒型）不能
唐元章22:17
但是医学需要创新
芝麻小小赵丹22:17
剖宫产术后PCEA效果确切，应用还是较广泛的，这样的情况很少见，真的可以把罪责推到防腐剂身上吗？
芝麻小小赵丹22:17
这个人的就不是特别好鉴别了
芝麻小小赵丹22:17
或许TNS和马尾综合症同时存在
芝麻小小赵丹22:17
他们没有明显的时间节点，且症状相似
芝麻小小赵丹22:17
是否，我们在腰麻后给激素可以避免TNS？
杨立强22:17
赵丹宣武疼痛防腐剂只是推测，还有局麻药毒性反应的可能性也存在石22:17
吗啡有引起症状的可能不？
石22:17
这个患者从局麻药和吗啡的角度考虑，哪个因素更大一些？
杨立强22:17
王医院硬膜外吗啡很少引起这种不可逆的神经损伤，而且范围这么大[愉快]紫藤变UFOlily李丽22:17
吗啡里不是有防腐剂吗？如果硬膜外少量漏，会引起的吧？
石22:17
个人觉得排除药物的影响因素，术后的早期运动，早期护理都有影响因素。除此之外，是不是要考虑脊髓的损伤呢？？？
张春辉22:17
马尾综合征怎么引起皮损的
芝麻小小赵丹22:17
个人觉得，神经毒性占主导，其他可排查，可考虑的影像因素太多
Ken22:17
赵丹宣武疼痛甲沷尼龙为肾上腺糖皮质激素本品40mg规格为双室瓶，下室为白色至类白色冻干块状物或粉末，上室为无色澄明液体。
芝麻小小赵丹22:17
她不知道疼了，保护性的反射就弱的，磕了，碰了，压了，都不带反应的，岂能不破
杨立强22:17
先确定一下诊断：马尾综合症，可否？有无不同意见？[愉快]
杨立强22:17
推测一下原因？哪种可能性最大？
Ken22:17
从症状和检查结果，可以认为是马尾综合症
封云祥22:17
皮肤破损我觉得不像褥疮，发病于第二天，当时皮损7cm，褥疮进展不会这么快，我考虑会不会是烫伤？接触皮炎之类
芝麻小小赵丹22:18
1药物毒性引起的TNS.CES可并存，因为病人接受的是腰硬联合带PCEA，2防腐剂不能完全排除，可归类为药物毒性吗？毕竟都是药物化学因素3.微血管栓塞，或许有呢？看她多长时间可以恢复，或许可以鉴别4穿刺引起的神经损伤，硬膜外血肿，感染基本可以排除
封云祥22:18
会不会与电极片有关？
紫藤变UFOlily李丽22:18
到电的电极容易贴那个部位
宗银东22:18
电极片不会放到这个位置
青椒22:18
医院疼痛科血管栓塞或损伤的临床特点是什么？封云祥22:18
支持马尾综合征，如果空气压迫与脊髓损伤，MRI会有阳性结果，而且患者主要影响排便，肢体恢复可
封云祥22:18
如何是TNS，以疼痛和异感明显，与本病不符
石22:18
李丽（太原中铁17局医院)?通常贴的部位是小腿，妇产科的有时候也贴到肩膀处。。臀部的可能行不大。。紫藤变UFOlily李丽22:18
我见过贴臀部的，原来不用电刀的，09年之后才可以用，贴肌肉发达处，截石位贴腰部，仰卧位臀部
石22:18
剖腹产的病人通常因为有羊水所以很少有贴到臀部的
封云祥22:18
膀胱功能障碍是主要诊断标准，这个学习了
Ken22:18
医院疼痛科截石位如何行csea?至手术时则平卧，所以碘酒烧伤可能性极小杨立强22:18
这个病例的意义不仅在于麻醉后神经损伤，其他手术损伤和急性脊髓病变也可以尝试这种方法[愉快]
封云祥22:18
这个鞘内注射甲强龙效果很好
中国麻醉疼痛讨论群
杨立强22:17
大家讨论一下可能的病因
江帆22:17
医院疼痛科请问穿刺或给药时是否有点击感觉？紫藤变UFOlily李丽22:17
脱髓鞘
曹金华22:17
没看过这种病人啊，给药过程中有异感吗
紫藤变UFOlily李丽22:17
麻药毒性反应
紫藤变UFOlily李丽22:17
布比卡因
sun22:17
病人在术后带泵这两天有没有，下肢的麻木，肌力和浅感觉减退表现？
小李飞手术刀22:17
穿刺选择的什么部位啊？
紫藤变UFOlily李丽22:17
理由难住我了，我原来在麻醉大查房看过，布比卡因有神经毒性反应报道，但时间长了，药物代谢后，神经就修复了。也不排除穿刺造成的
杨立强22:17
sun术后前几天肌力浅感觉二便消失，后逐渐恢复紫藤变UFOlily李丽22:17
神经损伤的表现
曹金华22:17
毒性反应不会这么久吧
杨立强22:17
小李飞手术刀L2-3心随我动22:17
马尾神经损伤？
紫藤变UFOlily李丽22:17
？我也不知道了，我遇到肌力减退的，但一周后慢慢就恢复了
谭敏22:17
臀部的溃疡是没翻身造成的？
杨立强22:17
医院怀疑碘酒烧伤江帆22:17
穿刺有点击感，说明有神经根损伤，应该是马尾神经损伤
小李飞手术刀22:17
麻醉中遇到过有电击感的，术后也都没事
谭敏22:17
医院疼痛科即使用碘酒也会脱碘阿周健佛山禅医疼痛科22:17
我觉得还要考虑脊髓圆椎损伤
杨立强22:17
江帆神经根损伤的临床表现？杨立强22:17
神经损伤范围？
小李飞手术刀22:17
如果真是操作中穿中神经了，患者会不会剧烈疼痛啊？
杨立强22:17
小李飞手术刀不一定剧痛江帆22:17
小李飞手术刀临床工作中，感觉稍有点击感的，没什么大事，有强烈电击感觉的，一定小心。杨立强22:17
小李飞手术刀但穿刺损伤神经根和脊髓圆锥，临床表现不一样的[愉快]周健佛山禅医疼痛科22:17
两者都有会阴区麻木，脊椎圆椎损伤，不影响下肢肌力，而马尾神则不同.
紫藤变UFOlily李丽22:17
马尾神经损伤，硬膜外血肿压迫椎管，都可能
小李飞手术刀22:17
可能没法诊断原因吧！应该考虑怎么预防吧！
杨立强22:17
根据临床表现，基本排除神经根损伤
清淡无为22:17
可能伤到了脊髓
杨立强22:17
医院哪里的脊髓？[呲牙]杨立强22:17
这个L2-3穿刺，结合MRI，不会直接损伤脊髓[愉快]
清淡无为22:17
医院疼痛科病人身材不矮小吗？如果身材矮小的话还是存在脊髓损伤的可能。周运英22:17
会不会是罗哌导致的
杨立强22:17
医院身高cm左右清淡无为22:17
医院疼痛科那就不会伤到杨立强22:17
术后MRI也没有提示脊髓栓系
清淡无为22:17
医院疼痛科吗啡的剂量你们平时都用这么大？sun22:17
腰2-3穿刺虽然不会直接损伤神经，（核磁所示），但药麻的病人最好不要选择2-3，尤其是孕妇
sun22:17
此穿刺间隙选择不妥
小李飞手术刀22:17
sun你们常规都扎34吗？许旭东22:17
应该和穿刺点关系不大
紫藤变UFOlily李丽22:17
我常规L2-3阻滞全
小李飞手术刀22:17
许旭东同意！紫藤变UFOlily李丽22:17
特别是孕妇，有时3-4平面低，肌松差
sun22:17
开始觉得关系不大，但后来听宣武的老师讲过几个麻醉后损伤的，不怎么用了
紫藤变UFOlily李丽22:17
我也是来了宣武，才知道，打低安全
sun22:17
都是2-3麻醉后，神经损伤
杨立强22:17
sun?紫藤变UFOlily李丽[强][强]雲淡风轻22:17
紫藤变UFOlily李丽推药快慢影响平面也大雲淡风轻22:17
尽量选下段扎，推快点平面就上去了
紫藤变UFOlily李丽22:17
身材高低也影响，脊柱长短也影响，体重也影响，好多因素
紫藤变UFOlily李丽22:17
有时候就是推快也上不去
雲淡风轻22:17
总容量，浓度，体位，快慢影响较大
心随我动22:17
腰麻平面受很多因素影响
心随我动22:17
但不建议L2一3，受个人经验影响，定位会出现误差，如果你定2一3，有可能就会定成1一2，穿刺损伤的风险会加大
杨立强22:17
心随我动安全第一，疗效第二[强][强]丁秀波22:17
听说过很多腰硬联合后类似可疑神经损伤的病例，大多数都是有硬膜外镇痛的病例，很少单纯麻醉后出现这些情况的，我觉得这两者是有一定关联的，可能是神经根长时间在麻醉镇痛药物的作用下发生变性的作用，因为术后好几天逐渐恢复了，这可能是药物持续作用下一个可逆的损伤
杨立强22:17
丁秀波真的应该引起重视[强][握手]丁秀波22:17
医院不怎么开展硬膜外镇痛了，大多改静脉镇痛泵了。
心随我动22:17
如果穿刺或置管时出现异感的患者，术后要注意随访，术后硬膜外镇痛麻药浓度不能过高，特别是甲磺酸罗派卡因
心随我动22:17
腰硬联合麻醉的患者尤其注意，甲磺酸罗哌卡因是不能用于腰麻的，所以术后镇痛浓度过高可能渗透到蛛网膜下腔损伤神经
丁秀波22:17
医院疼痛科或者可不可能是一些病人的神经根对于麻醉药物或是硬膜外镇痛中的某种药物的一种过敏或排斥反应呢？人是千变万化的，为什么人体可能对某种抗生素或药物过敏，而神经不能呢？是不是神经同样存在对药物过敏的情况啊？如果这么设想考虑，会不会术后发生神经损伤这一类的病人都是这种神经对药物敏感的患者呢杨立强22:17
丁秀波[强][强]完全可以！换个角度说，就是局麻药的毒性作用丁秀波22:17
我打字太慢，刚才编辑我说的那个的时候还没看到杨老师发的最后的图片，我感觉和我说的意思相近
丁秀波22:17
我是先有想法编辑文字的，不是抄袭上面的啊[愉快]
丁秀波22:17
这两个病例都是有硬膜外术后镇痛的，不知道如果单纯麻醉手术没有给予硬膜外镇痛的患者，发生这类神经症状的患者多吗？[抱拳]
杨立强22:17
我没搞麻醉好多年了，欢迎大家发言有无类似患者[愉快]
你好22:17
我碰到过一个使用止疗泵拔泵后后脚趾头感觉发麻的
Sparks22:17
遇到过一例，诊断为急性上升性脊髓炎，跟这个病情不同，但是发病机制怀疑是局麻药毒性反应
你好22:17
使用的也是布比，十芬太尼
杨立强22:17
先确定一下诊断：马尾综合症，可否？有无不同意见？[愉快]
杨立强22:17
推测一下原因？哪种可能性最大？
喜哥1556262822:17
我去年有这样一个病例，是L34穿刺，做的硬腰联合，给了0.75的布比1ml，术后给的布比15ml吗啡3mg硬膜外阵痛，术后第二天出现右下肢外侧麻木，肌力3级，去镇痛泵后第二天肌力和麻木感减退。
青椒22:17
Sparks急性上升性脊髓炎是什么？喜哥1556262822:17
这个病例给的布比和吗啡是不是有点多啊？
薰衣草22:17
我们近几年也，遇到了几例，但症状没有这么厉害，妇产科3个，骨伤科1个，但都通过营养神经，理疗，针灸，脱水等处理后，基本.都恢复正常，时间最长有术后3个月的，基本都考虑为局麻药毒副反应
周运英22:17
多年前我科有一例，腰硬联合，腰麻是丁卡因，术后硬膜外镇痛，以骶神经麻木为主，两年之后才好
杨立强22:17
看来类似病例不少呀[惊恐]
丁秀波22:17
这些都有硬膜外镇痛，也就是神经根长时间在局麻药作用下产生的局麻药毒性反应
Sparks22:17
孟杰就是感觉、肌力消失平面逐渐上升，两周左右上升到T4左右影响呼吸，用单纯马尾综合征解释不清，我们当时是去做医疗事故鉴定，查阅文献诊断为急性上升性脊髓炎主持人简介杨立强，男，医院疼痛科行政副主任；副主任医师
中国疼痛康复产业技术创新战略联盟副秘书长北京高新疼痛诊疗产业技术创新战略联盟副秘书长世界医师协会中国疼痛分会委员北京医师协会疼痛专科医师分会理事北京康复医学会疼痛分会委员北京医师协会介入医师分会疼痛介入委员会秘书长《中国康复医学杂志》审稿专家《中国全科医学杂志》审稿专家《麻醉学大查房》编辑
具有近20医院临床工作经历。对各种常见的慢性顽固性疼痛疾病有扎实的理论基础、丰富的临床经验，例如三叉神经痛、颈肩腰腿痛等等。已独立完成CT或C臂引导的各种微创介入手术数千例，各种门诊神经阻滞治疗数万例。尤其擅长三叉神经痛半月神经节的射频手术、颈胸腰椎的微创介入手术。在各种核心期刊发表论文数十篇，主编镇痛注射技术一书，参与其他十余部书籍的编写及翻译。
专家门诊时间：每周二下午
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