图表慢性心衰管理快速参考指南
图表慢性心衰管理快速参考指南
（1）
2016年3月，苏格兰校际指南络（SIGN）发布了《慢性心力衰竭的管理指南》，目的是为了改良心衰患者的照护，指南基于最新的证据针对心衰患者的管理提出了最好建议。指南推荐建议触及内容包括诊断、改良生活方式、药物医治、参与医治和迁就医治等。除完全版本的指南，SIGN还发布了快速参考指南，便于临床医生学习和查阅。
1、诊断和检查
目前尚没有敏感和特异的症状或体征来诊断心衰，单纯的临床诊断是有问题的。基本的初期检查是必要的，可以区分其他疾病引发的心衰并提供预后信息。
（R：表示推荐；√：根据指南开发组的临床经验做出的最好实践推荐。）
图1疑诊心衰患者的诊断流程
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2016年3月，苏格兰校际指南络（SIGN）发布了慢性心力衰竭的管理指南，目的是为了改良心衰患者的照护，指南基于最新的证据针对心衰患者的管理提出了最好建议。指南推荐建议触及内容包括诊断、改良生活方式、药物医治、参与医治和迁就医治等。除完全版本的指南，SIGN还发布了快速参考指南，便于临床医生学习和查阅。
2、情绪健康和健康行动改变
抑郁
饮食改变
饮酒
吸烟
运动
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2016年3月，苏格兰校际指南络（SIGN）发布了慢性心力衰竭的管理指南，目的是为了改良心衰患者的照护，指南基于最新的证据针对心衰患者的管理提出了最好建议。指南推荐建议触及内容包括诊断、改良生活方式、药物医治、参与医治和迁就医治等。除完全版本的指南，SIGN还发布了快速参考指南，便于临床医生学习和查阅。
3、药物医治
β受体阻滞剂
R
所有NYHAII-IV级的射血分数下降心衰（HFrEF）患者在病情稳定后均应尽早开始β受体阻滞剂医治。
√
HFrEF患者使用β受体阻滞剂医治时应首选比索洛尔、卡维地洛或奈比洛尔。
√
若有β受体阻滞剂使用禁忌症，应斟酌使用伊伐布雷定。
ACEI
R
所有NYHA分级的HFrEF患者都应使用ACEI类药物。
ARB
R
NYHAII-IV级的HFrEF患者，若不能耐受ACEI类药物应给予ARB类药物。
R
NYHAII-IV级的HFrEF患者，若不能耐受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），应斟酌ACEI ARB医治。
MRA
R
NYHAII-IV级、LVEF≤35、目前有心衰症状的HFrEF患者，虽然接受了最好医治，仍应当给予MRA，除非有以下禁忌症：肾功能伤害（慢性肾脏病分期≥4–5）和/或血清钾水平升高（K ＞5.0mmol/l）。
√
男性乳房异常发育症患者可选用依普利酮来替换螺内酯。
血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
R
NYHAII-III级、LVEF≤40、目前有心衰症状的HFrEF患者，虽然接受了最好医治，应给予Sacubitril/Valsartan，除非有禁忌症。NYHAIV级的患者可斟酌使用该药。
若患者已使用ACEI，在开始Sacubitril/Valsartan医治前的36小时应停用ACEI，以下降血管性水肿的风险。
√
在开始Sacubitril/Valsartan医治前，患者应接受包括心衰专家在内的多学科心衰团队的评估。
伊伐布雷定
R
NYHAII-IV级、LVEF≤35、既往12个月内曾因心衰住院、接受最少4周的标准医治后稳定的HFrEF患者，应给予伊伐布雷定。患者须为窦性心律、心率≥75次/分，虽然给予β受体阻滞剂的最大耐受剂量。
√
开始伊伐布雷定医治之前应征求专家建议。
利尿剂
R
有体液潴留或充血体征或症状的心衰患者应斟酌给予利尿剂医治。
√
利尿剂的剂量应个体化，以减轻体液潴留，而不应当过度医治引发脱水或肾功能消退。
地高辛
R
对经最好医治仍有症状的心衰伴窦性心律患者，应斟酌给予地高辛作为附加医治。
√
若同时使用β受体阻滞剂和地高辛时产生严重的心动过缓，应停用地高辛。
钠尿肽指点的医治
R
年龄低于75岁的心衰患者可斟酌NT-proBNP指点的医治，特别是基线NT-proBNP水平较高者（＞2,114pg/ml）。
肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯
R
因肾功能不全或高钾血症而不能耐受ACEI或ARB的患者应斟酌给予肼苯哒嗪 硝酸异山梨醇酯联合医治。
R
NYHAIII-IV级的HFrEF非洲裔美国患者，应在标准医治的基础上给予肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇酯。
贫血患者
R
NYHAIII级且LVEF≤45或NYHAII级且LVEF≤40的HFrEF患者，若血红蛋白9.5～13.5并伴铁缺少（铁蛋白＜100microgm/l；若TSAT＜20，铁蛋白＜300microgm/l）者，应斟酌静脉铁剂医治。
R
不建议铁缺少的HFrEF患者使用促红细胞生成素。
肾功能不全
√
心衰伴肾功能不全患者：
-若由脱水引发，可能需要减少利尿剂剂量或暂时停用利尿剂
-若由ACEI、ARB或螺内酯使用引发，需停用或减量使用相应的药物
-需要通过检查肯定是不是合并肾脏疾病（24小时尿蛋白定量、肾脏超声和/或肾动脉MRI）
疫苗接种
R
慢性心衰患者应接种1次肺炎球菌疫苗并每一年接种流感疫苗。
（4）
4、参与手术
心脏再同步医治（CRT）和植入式心律转复除颤器（ICD）
NYHA分级
QRS时间（ms）
I
II
III
IV
120
若心脏性猝死风险高，给予ICD
无使用ICD和CRT的临床指征
120–149不伴LBBB
ICD
ICD
ICD
CRT-P
120–149伴LBBB
ICD
CRT-D
CRT-P或CRT-D
CRT-P
≥150伴或不伴LBBB
CRT-D
CRT-D
CRT-P或CRT-D
CRT-P
ICD=植入式心律转复除颤器；CRT-D=心脏再同步除颤器；CRT-P=心脏再同步起搏器
R
对LVEF≤35的HFrEF患者，推荐ICD、CRT-D或CRT-P作为医治选择（如上表所示）。
√
对拟接受CRT和/或ICD医治的患者，应在术前和术后提供咨询，包括对潜伏的装备放电和装备失灵的讨论。
辅助通气
R
伴中枢性呼吸暂停的HFrEF患者不应接受自适应伺服通气医治。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
R
需进行血运重建的心衰伴心绞痛患者可斟酌CABG。在评估患者的手术风险后可斟酌CABG。
心脏移植
√
药物难以改良的严重心衰患者应转诊至高级心衰中心，在这里可评估是不是适合进行心脏移植。
图2HFREF、NYHAII-IV级患者的药物和器械医治流程
5、出院后管理
R
综合出院计划应确保所有有症状的心衰患者出院后服务的链接都很到位。
√
全面计划要求一级和二级医护团队进行沟通，包括入院后的出院计划、预期护理计划、专科护士的参与和家庭护理等。
护士主导的随访
R
住院的心衰患者在出院后应接受专科护士的随访，专科护士具有启动或调剂用药的资源。
药师的角色
R
应为心衰患者提供多学科随访，其中包括提供关于药物和允从性的知识。随访应当包括向临床医生反馈优化药物干预可行性的内容。
自我管理
√
自我管理项目应针对患者个体的需求，要特别注意文化水平较低的患者。
6、迁就医治
√
对接受最好可耐受心衰医治但仍有症状的严重心衰患者，应给予迁就医治的机会。包括：
-积极的心衰管理，并与症状控制相结合
-合理化的药物医治
-预期护理计划
-医护协作
-多学科团队工作
-一级和二级医护之间的沟通
-良好的临终护理
所有参与严重疾病患者管理的医疗保健专业人员应采取上述方法，如有需要寻求专家建议。
√
猝死和生存不确定性的问题存在于所有心衰患者。在疾病的所有阶段都应当给患者讨论这些问题的机会。
√
慢性心衰患者在优化饮食、液体摄取和标准管理以后，存在呼吸困难者可斟酌给予低剂量的阿片类药物，可根据患者的反应滴定药物剂量。
公道推动疗程组合
√
应和患者及家人一起定期回顾药物医治，并及时决定调剂或停止用药而不是等到出现副作用后。应斟酌不同处方在症状减缓和预后改良方面的差异。
R
对临终的严重心衰患者，医疗保健专业人员应遵从复苏委员会（英国）对装备停用的建议。
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